Après une insémination

L’acte clinique d’insémination n’est pas soumis à agrément. Il est donc difficile de connaître le nombre exact d’inséminations réalisées en France.

Cependant toutes les inséminations effectuées avec du sperme préparé nécessitent le concours d’un laboratoire agréé qui doit déclarer annuellement le nombre de préparations réalisées et ses résultats. On estime toutefois que l’insémination multiplie par deux les chances de grossesses chez les couples hypofertiles.

L’association insémination + stimulation par les gonadotrophines multiplie par cinq environ les chances de succès (si un couple ayant une infertilité inexpliquée depuis deux ans a un taux de fécondité par mois de 4 %, ses chances de grossesse par cycle de traitement associant stimulation par FSH et IIU se trouvent élevées à 20 %).

Après une FIV ou une ICSI

L’objectif de l’AMP est d’obtenir une grossesse permettant la naissance d’un enfant.
La FIV ne permet pas toujours d’atteindre cet objectif. Un couple n’ayant aucun
problème de fécondité a 25 % de chances d’obtenir une grossesse lors d’un cycle
naturel. Chaque couple est un cas particulier. Le nombre de ponction continue à
augmenter.

Après FIV le taux de réussite varie en moyenne entre 20 et 25 % de grossesse par cycle qui aboutissent dans 16,5 % des cas à la naissance d’au moins un enfant.

Ces résultats varient selon l’origine de la stérilité et de la technique utilisée. Il peut
arriver que l’on ne retrouve pas de cause à l’infertilité malgré les nombreux examens
pratiqués chez l’un ou l’autre des partenaires.

Afin de mettre toutes les chances de votre côté, il faut avoir à l’esprit que les techniques d’Assistance médicale à la procréation nécessitent de votre part beaucoup de patience et de persévérance.
Il vous faudra suivre les conseils de l’équipe médicale, suivre les traitements prescrits et accepter les examens proposés afin de vous donner le maximum de chances.

Tout ceci demande une grande disponibilité et la participation des deux conjoints.

• Une réponse ovarienne trop faible ou trop forte à la stimulation par FSH.
La réponse ovarienne est imprévisible. Elle peut être insuffisante aux doses de produits utilisées, et ne pas répondre à une augmentation des doses au cours du cycle. Dans ce cas votre médecin sera peut-être amené à arrêter la stimulation pour recommencer une nouvelle stimulation avec une dose plus élevée lors d’un cycle ultérieur. A l’inverse, votre réponse à la stimulation peut être trop forte. L’équipe médicale devra peut-être interrompre le traitement pour le recommencer avec des doses plus modérées lors d’un cycle ultérieur.
• Une ponction ovarienne qui ne ramène aucun ovocyte (c’est exceptionnel).
Tous les follicules observés en échographie ne contiennent pas forcément un ovocyte.
• Les ovocytes recueillis ne présentent pas toujours les caractéristiques de maturité et d’aspect permettant leur mise en fécondation. Il faut savoir que tous les ovocytes recueillis ne sont pas mûrs et fécondables. La qualité des ovocytes influe sur les résultats de l’AMP.
• Une absence de fécondation. Malgré la mise en contact d’ovocytes et de spermatozoïdes présentant des caractéristiques satisfaisantes, la fécondation peut ne pas se produire. Cette absence de fécondation peut être la cause de l’infertilité. La FIV présente alors un intérêt diagnostique. L’ICSI peut être proposée pour pallier cet échec de fécondation.
• Un arrêt de la division cellulaire. Une fois la fécondation obtenue, l’embryon peut ne pas se développer. Dans ce cas, il ne pourra pas y avoir de transfert dans l’utérus. Tous les ovocytes fécondés n’évoluent pas en embryons. Le développement de l’embryon peut rester bloqué à un stade précoce.
• Une absence d’implantation des embryons dans l’utérus. L’échec d’implantation est la cause d’échec la plus fréquente. Parfois la qualité de l’endomètre est mise en cause mais le plus souvent aucune cause n’est retrouvée.

Le nombre de fausses couches n’est pas négligeable (10 à 15 % dans les grossesses après FIV). Dans tous les cas, on recherche l’origine de la fausse couche. Le plus souvent aucune cause majeure n’est retrouvée.

Y A-T-IL UN NOMBRE LIMITÉ DE TENTATIVES D’AMP ?

Aucun texte ne prévoit un nombre limite de tentatives d'AMP. Cependant le guide des bonnes pratiques publié par arrêté ministériel préconise un maximum de six cycles d’inséminations. Au-delà de ce chiffre, il est souvent proposé de faire une fécondation in vitro.

De même après quatre échecs de FIV, avec ou sans micro-injection, il est souhaitable d’analyser à nouveau le dossier médical et biologique avant de recommencer une nouvelle tentative.

Le premier critère est un critère morphologique. Les ovocytes puis les embryons sont observés par le biologiste au microscope et classés en fonction de leur aspect. Le deuxième critère est un critère d’évolutivité basé sur l’observation des divisions cellulaires de l’embryon in vitro. Seuls les embryons présentant des caractéristiques et une évolutivité satisfaisantes sont transférés lors du cycle de FIV ou congelés en vue d’un transfert lors d’un cycle ultérieur. Les embryons ne répondant pas à ces critères ne seront ni transférés ni conservés.

Lors d'une FIV avec ou sans micromanipulation on obtient souvent plus de deux ou trois embryons évolutifs. Afin de limiter le risque de grossesse multiple et de prématurité, on ne transfère généralement que deux embryons, pas plus de trois en tout cas (sauf cas particulier).
La congélation des embryons non transférés lors du cycle de la ponction permet des transferts lors d'un cycle ultérieur sans avoir besoin d'une nouvelle ponction. Même si le taux de grossesse obtenu après décongélation est légèrement inférieur à celui obtenu avec des embryons « frais », cette pratique augmente les chances de grossesse à partir d'une même ponction. Une tentative de FIV peut donc permettre parfois deux ou trois transferts à partir d'une seule ponction.

Oui. Vous devez exprimer clairement votre choix par écrit, acceptation ou refus, avant la mise en oeuvre de la FIV. Mais attention, le refus de la congélation peut avoir une incidence sur les résultats de la tentative.

Si vous acceptez la congélation, tous les ovocytes recueillis seront mis en fécondation, ce qui vous donne un maximum de chances d'obtenir des embryons.

Si vous refusez la congélation, un nombre maximum de trois ovocytes seulement serait mis en fécondation. Or tous les ovocytes ne sont pas forcément fécondés. La limitation à trois du nombre d'ovocytes mis en fécondation fait courir le risque de ne pas obtenir d’embryon. C'est donc une décision qui mérite une réflexion approfondie. Il ne faut pas hésiter à en parler avec l’équipe médicale qui vous suit.

La loi du 7 Août 2004 autorise la congélation des embryons non transférés lors du cycle d’AMP.

Chaque année vous aurez à informer par écrit le biologiste agréé qui conserve vos embryons de l'évolution de votre projet parental. En cas de maintien de ce projet, vous pouvez demander le renouvellement de la conservation de vos embryons.
Pour les couples n'ayant plus de projet parental, ils peuvent consentir :
• à ce que leurs embryons soient accueillis par un autre couple ;
• ou qu’ils fassent l’objet d’une recherche biomédicale dans les conditions
et les limites fixées par la législation en vigueur ;
• ou qu’il soit mis fin à leur conservation.

Dans tous les cas votre consentement ou votre demande doit être exprimée par écrit et faire l’objet d’une confirmation écrite après un délai de réflexion de trois mois.

Dans le cas où l’un des deux membres du couple consultés à plusieurs reprises ne répond pas à l’appel du biologiste, il sera mis fin à la conservation de l’embryon si la durée de celle-ci est supérieure à cinq ans. Il en sera de même en cas de désaccord des membres du couple sur le maintien ou le devenir des embryons.

Dans le cas de l’accueil d’embryons par un autre couple, si cet accueil n’a pu être réalisé dans un délai de cinq ans suivant la signature du consentement, il sera mis fin à la conservation des embryons.

La recherche sur l’embryon est interdite. Cependant, à titre exceptionnel, lorsque le couple y consent, des études peuvent être autorisées sous réserve qu’il ne s’agisse pas de clonage ou de techniques portant atteinte à l’intégrité de l’embryon.

L’embryon ayant été l’objet d’une recherche ne pourra être transféré à des fins de grossesse.

Ces recherches font l’objet d’une surveillance et d’un encadrement très stricts par les autorités de santé compétentes.

De nombreuses enquêtes ont été entreprises pour répondre à cette question. Elles ont toutes donné des résultats très rassurants. Il n’y a pas plus d’anomalies observées chez les enfants nés après FIV que chez les enfants nés selon le processus naturel.

Les dernières études menées chez les enfants nés après ICSI semblent donner les mêmes résultats. L’ICSI étant plus récente, les spécialistes restent vigilants et les études se poursuivent, en particulier chez les enfants dont les pères sont porteurs d’anomalies génétiques.

La congélation n’occasionne pas d’anomalies de l’embryon ou du foetus.

Ils sont indispensables pour établir le diagnostic mais également pour le suivi des traitements. Des prélèvements de sang sont nécessaires à différentes étapes de l’AMP. Le laboratoire dose les hormones sécrétées par différentes glandes de votre organisme.

Chez la femme :

• La réserve ovarienne sert à apprécier le fonctionnement de l’ovaire. Elle est évaluée grâce à des dosages faits en tout début de cycle (2e ou 3e jour des règles). Cet examen sanguin est couplé à une échographie effectuée le même jour qui permet de compter le nombre de follicules se développant à la surface de l’ovaire. On dose l’estradiol, la FSH, la LH. Plus récemment on a proposé d’y associer soit des dosages de l’inhibine ou de l’hormone antimullérienne.

• L’estradiol est sécrété par les cellules qui entourent l’ovocyte. Lors de la stimulation ovarienne, les follicules produisent de l’estradiol qu’on peut doser dans le sang. Ceci permet d’apprécier le degré de maturité des follicules observés à l’échographie et de guider le médecin dans le choix du jour de déclenchement de l’ovulation.

• La progestérone est la preuve de la survenue de l’ovulation qu’elle soit spontanée ou en réponse à une stimulation. Lors de l’ovulation spontanée, à la place de l’ovocyte, il se forme une glande : le corps jaune qui sécrète la progestérone. Lors d’une FIV, la ponction des ovocytes est suivie de la formation du corps jaune à la surface de l’ovaire, comme après une ovulation spontanée.

Chez l’homme : on dosera la testostérone pour s’assurer que les quantités d’hormones mâles sécrétées par le tissu testiculaire sont suffisantes.


Chez les deux membres du couple : on peut être amené à doser aussi les gonadotrophines hypophysaires (FSH et LH) lorsqu’on a des raisons de craindre un mauvais fonctionnement de l’hypophyse, des ovaires ou des testicules.

Certains de ces dosages (l’estradiol notamment) doivent être répétés plusieurs fois au cours d’un même cycle. Ils permettent de déterminer le moment où il faut déclencher l’ovulation.

Les inséminations artificielles peuvent être réalisées lors de cycles successifs. Cependant, le délai nécessaire pour établir le diagnostic d’une grossesse fait que les inséminations sont effectuées en réalité un cycle sur deux. Au bout de quatre à six cycles, sans grossesse, il est licite d’avoir recours à la FIV.

La fécondation in vitro étant une technique plus contraignante, elle ne peut pas être répétée aussi souvent. On laisse généralement deux ou trois cycles sans traitement hormonal entre deux interventions successives. On peut donc réaliser deux ou trois tentatives de FIV au maximum par an. Cette fréquence est la même pour l’ICSI.

Il n’y a pas de hiérarchisation des techniques. Seules les données du dossier médical permettront à l’équipe clinico-biologique de choisir la technique la plus adaptée à votre situation.

Quelle que soit la technique d’AMP, la femme peut (sauf cas très particuliers) reprendre des activités normales. Le repos systématique n’améliore en rien les résultats. Il est même préférable pour le moral du couple de ne pas rester à attendre inactifs, ce qui favorise le stress et l’anxiété.

Les techniques d’AMP décrites ci-dessus comportent deux risques particuliers que les médecins s’efforcent de réduire autant qu’il est possible :
• une réponse excessive de l’ovaire aux traitements : on parle d’hyperstimulation
ovarienne ;
• le risque de grossesses multiples.

L’hyperstimulation ovarienne peut être plus ou moins importante.
La réponse à la stimulation est variable d’une femme à l’autre, mais également chez une même femme, d’un cycle à l’autre. C’est pourquoi le suivi médical du traitement hormonal est capital. Ce suivi médical se fait essentiellement par des dosages d’estradiol dans le sang et par des échographies des ovaires. L’hyperstimulation se caractérise par le développement au sein de l’ovaire de follicules trop nombreux. Les ovaires deviennent douloureux. Cette douleur allant en s’accentuant, une hospitalisation est parfois nécessaire dans les cas extrêmes. N’hésitez pas à contacter votre équipe médicale si c’est le cas.

Les grossesses multiples ne doivent pas être considérées comme une réussite. En effet, ces grossesses dites gémellaires (deux foetus) et plus encore, les grossesses triples (trois foetus) ou davantage, exposent les foetus et la mère à toutes sortes de complications. Le risque de fausse couche n’est pas négligeable et le nombre d’accouchements prématurés est augmenté. Ce risque de prématurité pose le problème du risque vital pour ces enfants.
C’est pourquoi, lors d’insémination artificielle, on limite la dose d’hormone administrée, afin d’obtenir un petit nombre de follicules. En cas de développement de plus de trois follicules, le traitement sera arrêté et l’insémination suspendue. Il faut respecter les consignes fournies alors par votre médecin. L’abstinence sexuelle ou les rapports protégés sont conseillés pour éviter une grossesse multiple.
Lors de la fécondation in vitro ou d’une ICSI avec transfert d’embryons, il est habituel maintenant de limiter le nombre d’embryons à deux. Plus rarement, l’équipe clinico-biologique peut être amenée à envisager un transfert d’un nombre supérieur d’embryons en fonction du rang de la tentative et des résultats des tentatives précédentes. Le transfert d’un seul embryon est pratiqué dans quelques rares indications d’infertilité.

En dehors de ces deux situations particulières, les traitements d’AMP s’accompagnent en général de petits désagréments associés, à savoir :
• des maux de tête, des bouffées de chaleurs, une prise de poids modérés secondaire au traitement de stimulation ovarienne ;
• des douleurs abdominales modérées dans les heures qui suivent la ponction.

Enfin, la ponction ovarienne est un geste chirurgical et doit donc toujours être
précédée par une consultation avec un anesthésiste.

Oui. L’arrêté du 10 Mai 2001 précise les conditions de prise en charge des couples porteurs d’une infection virale dans les centres d’AMP français répondants aux critères définis pour assurer une telle activité.

D’une façon générale, mais selon des modalités qui peuvent varier suivant l’organisme social auquel vous êtes rattaché, il existe des possibilités de prise en charge. Le Code de la Sécurité sociale prévoit explicitement le remboursement à 100 % (« exonération du ticket modérateur ») pour les « investigations nécessaires au diagnostic de la stérilité et pour le traitement de celle-ci, y compris au moyen de l’insémination artificielle, et de la fécondation in vitro ou de l’ICSI.

Pour bénéficier d’exonération (ou de remboursement) le couple doit, dans un premier temps, obtenir de son médecin traitant un certificat médical qui sera adressé au centre de Sécurité sociale. Le médecin conseil du centre peut souhaiter rencontrer le couple avant de donner son accord. Il faut donc s’attendre à une convocation. Le centre doit donner sa réponse dans un délai d’un mois en envoyant une notification d’exonération.

La notification d’exonération évite au couple, en règle générale, de devoir faire l’avance des frais liés au traitement et aux examens réalisés.

Si un paiement partiel est demandé par l’établissement ou le laboratoire qui assure les prestations, les sommes versées seront ultérieurement remboursées par la Sécurité sociale à hauteur du tarif conventionnel.

Attention toutefois ! Il arrive que soient prescrits des actes « hors nomenclature » ou qu’il y ait des dépassements d’honoraires pour les actes médicaux, ceux-ci ne seront pas remboursés. Certaines caisses d’assurance complémentaire ou mutuelles couvrent une partie des dépassements d’honoraires. Renseignez-vous !

La Sécurité sociale rembourse classiquement six tentatives d’insémination intrautérine. Au-delà, la caisse d’assurance maladie peut demander un contrôle avant de renouveler la prise en charge.

Dans le cas d’une FIV ou d’une ICSI, la prise en charge est classiquement prévue pour quatre tentatives. Au-delà de ce chiffre la caisse dont vous dépendez analyse toute nouvelle demande de prise en charge au cas par cas.

Ce qui définit une « tentative » c’est la ponction des follicules mûrs, suivie d’un transfert d’embryons, quel que soit le nombre de transferts réalisés à partir de cette ponction. Donc si une ponction ovarienne permet d’obtenir plus d’embryons qu’il n’en sera utilisé pour un premier transfert et si les embryons en surnombre sont congelés pour un ou plusieurs transferts ultérieurs, ceci ne comptera que pour UNE tentative.

L’accord de la caisse de Sécurité sociale est à demander avant chaque « tentative » de FIV ou d’ICSI.

Il en est de même dans le cas d’AMP avec recours à un tiers donneur (sperme ou ovocyte).

Enfin, certaines caisses d’assurance complémentaire ou mutuelles acceptent parfois de couvrir une partie des dépassements d’honoraires. Renseignez-vous auprès de votre organisme assureur ou de votre mutuelle.